(http://vignette4.wikia.nocookie.net/micropedia/images/5/5f/Coat_Luksburg.png/revision/latest?cb=20150606112207)
WNIOSEK
O NADANIE OBYWATELSTWA
REPUBLIKI FEDERALNEJ LUKSBURGA
1. Imię/ imiona i nazwisko wnioskodawcy:
2. Płeć:
3. Posiadane obywatelstwa:
4. Oświadczam, że nie działam w żadnym innym państwie pod inną tożsamością niż podana:
5. Pełnione funkcje publiczne za granicą:
6. Kraj związkowy, w jakim chcę zamieszkać (Antalgia, Badrenia, Hadenbergia*)
7. Uzasadnienie własne składanego wniosku:
8. Podpis: